Die Taskforce des von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geleiteten Prozesses zur Reform der globalen Gesundheitsarchitektur bereitet derzeit ihren Zwischenbericht vor, der bis November vorliegen soll. Wir fragen Expert*innen für globale Gesundheit: Kann dieser Prozess zu einem gerechteren globalen Gesundheitssystem führen?

In unserer dreiteiligen Interviewreihe sprechen wir mit Dr. Amitabha Sarkar (Universität Tampere und Forschungsinstitut der Vereinten Nationen für soziale Entwicklung, UNRISD), Dian Maria Blandina (Universität der Vereinten Nationen) und Aggrey Aluso (Resilience Action Network Africa, RANA). Wir fragen, wie eine wirksame Reform aussehen könnte, wessen Stimmen die Debatte prägen und ob Länder und Gemeinschaften mit bislang wenig Einfluss künftig stärker über die Entscheidungen mitbestimmen können, die ihre Gesundheit betreffen.

Dr. Amitabha Sarkar arbeitet seit zwei Jahrzehnten in Forschung und Praxis im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Seine Arbeit verbindet globale Gesundheitspolitik, internationale Entwicklung, Menschenrechte und Gesundheitssysteme. Er war auf mehreren Kontinenten tätig – von der Mobilisierung lokaler Gemeinschaften für Gesundheitsanliegen bis zur Konzeption globaler Gesundheitsprogramme. Er ist leitender wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Tampere in Finnland und wissenschaftlicher Mitarbeiter am Forschungsinstitut der Vereinten Nationen für soziale Entwicklung (UNRISD) in Genf. Zudem ist er Honorary Research Associate am Albert Hirschman Centre on Democracy des Geneva Graduate Institute und seit Langem mit dem People’s Health Movement (PHM) verbunden.

Wenn du auf den bisherigen Verlauf des Prozesses blickst: Was stimmt dich am meisten zuversichtlich, und was bereitet dir die größten Sorgen?

Amitabha: Ich möchte mit dem größeren politischen Zusammenhang beginnen. Die Weltordnung wird zunehmend multipolar. Länder suchen die Zusammenarbeit in unterschiedlichen Bündnissen, und internationale Beziehungen folgen immer stärker dem Prinzip „Leistung gegen Gegenleistung“. Geopolitische und geoökonomische Interessen gewinnen an Gewicht.

Vor diesem Hintergrund verdient die WHO Anerkennung dafür, dass sie die Reform der globalen Gesundheitsarchitektur in einen multilateralen Rahmen eingebracht hat. Mit diesem Prozess bekennt sie sich zum Multilateralismus. Dieser ist für mich keine Ideologie, sondern ein Leitprinzip und eine verbindliche Praxis: Er soll eine regelbasierte Ordnung schaffen und dafür sorgen, dass die vereinbarten Regeln gewissenhaft umgesetzt werden.

Auch die Zusammensetzung der Taskforce ist ermutigend. Sie bringt Mitgliedstaaten, UN-Einrichtungen und regionale Gesundheitsorganisationen zusammen, darunter die afrikanische Gesundheitsbehörde Africa CDC. Bemerkenswert ist auch, dass sich ein Entwicklungsland und ein Industrieland den Vorsitz teilen. Ich begrüße zudem, dass Subsidiarität und Eigenverantwortung der Länder als zentrale Prinzipien anerkannt werden. Positiv ist außerdem, dass die Entwicklung neuer Produkte und der Zugang zu ihnen Teil der Debatte sind. Das sind grundlegende Fragen der politischen Steuerung.

Meine unmittelbare Sorge gilt jedoch dem engen politischen Zeitplan. Es ist äußerst schwierig, innerhalb von etwa einem Jahr – noch vor der nächsten Weltgesundheitsversammlung – Empfehlungen zu einer so umfassenden Aufgabe vorzulegen, die Verwaltung, Diplomatie und politische Steuerung betrifft.

Wir sollten außerdem zwischen einer Einigung unter Institutionen und einer Reform dieser Institutionen unterscheiden. Sie können sich auf allgemeine Formulierungen einigen, ohne bereit zu sein, ihre Mandate, ihr Selbstverständnis oder ihre Entscheidungsbefugnisse zu verändern.

Noch ist auch unklar, wie der Prozess die Umverteilung von Macht angehen wird. Die Reform wurde vor dem Hintergrund eines erheblichen Rückgangs der öffentlichen Entwicklungsleistungen und einer Krise des Multilateralismus angestoßen. Beides sind letztlich Machtfragen, ebenso wie die Finanzierung und die Frage, wer die Agenda bestimmt. Ob der Prozess diese Fragen ernsthaft aufgreifen wird, bleibt abzuwarten.

Wie sähen aus deiner Sicht wirksame Veränderungen aus? Und wie realistisch ist es, dass dieser Prozess sie bewirkt?

Amitabha: Bisher betreffen die Veränderungen vor allem das Verfahren. Ich würde die aktuelle Phase als Aufbau einer „Prozessarchitektur“ bezeichnen.

Als Nächstes müssen wir über eine von der WHO geleitete Koordination hinauskommen und eine Architektur schaffen, die über die verschiedenen Ebenen hinweg funktioniert, auch auf nationaler Ebene. Es ist zu begrüßen, dass Subsidiarität, Eigenverantwortung der Länder, Gerechtigkeit, ein kohärentes Vorgehen und Rechenschaftspflicht als Leitprinzipien anerkannt werden. Gleiches gilt für den Vorschlag, systematisch zu erfassen, welche Aufgaben auf globaler, internationaler, regionaler und nationaler Ebene wahrgenommen werden. Eine solche Bestandsaufnahme könnte zeigen, wie sich die Finanzierung reformieren ließe, um die Eigenständigkeit der Länder und die Wahrnehmung regionaler Aufgaben zu unterstützen.

Die grundlegendere Frage ist, ob darauf auch inhaltliche Reformen folgen. Wird die Taskforce Aufgaben benennen, die von globalen Institutionen auf die regionale oder nationale Ebene verlagert werden sollten? Im von der 79. Weltgesundheitsversammlung verabschiedeten Text steht, dass die Straffung institutioneller Mandate und die Zusammenlegung von Institutionen nicht Ziel dieses Prozesses sind. Das wirft die berechtigte Frage auf, wie weit er gehen kann.

Ein zweiter Prüfstein ist, ob die von verschiedenen Akteuren finanzierten Institutionen und Programme den Ländern mehr Kontrolle über ihre Prioritäten und die Programmgestaltung einräumen – oder ob die Geldgeber diese Kontrolle behalten.

Innovation, Technologie und Zugang haben Eingang in das offizielle WHO-Dokument gefunden, werden dort aber als technische oder programmbezogene Fragen behandelt. Sie sollten stattdessen als strukturelle Fragen der politischen Steuerung verstanden werden. Das erwartet die Fachwelt im Bereich der öffentlichen Gesundheit von der Reform: konkrete Ergebnisse statt einer abstrakten Agenda.

Welche Akteure werden deiner Meinung nach den größten Einfluss auf die Reformdebatte haben?

Amitabha: Wir müssen die politische Ökonomie der globalen Gesundheitsreform verstehen. Die Mitgliedstaaten sind wohl die mächtigsten Akteure in einem von der WHO geleiteten Prozess. Ihre Positionen werden jedoch von den Kapazitäten und Interessen im eigenen Land geprägt.

Wir erwarten von einer Reform, dass sie Gesundheit für alle ermöglicht. Dazu müssen wir aber die Ausgangspositionen der beteiligten Regierungen verstehen. Die EU und ihre Mitgliedstaaten könnten beispielsweise einen stärkeren Schutz geistigen Eigentums befürworten, während Entwicklungsländer möglicherweise andere Prioritäten haben. Diese Positionen hängen mit ihren jeweiligen Wirtschaftsstrukturen, Kapazitäten und Interessen zusammen.

Ich plädiere dafür, in multilateralen Angelegenheiten einen „normativen Pluralismus“ anzuerkennen, also die Vielfalt unterschiedlicher Wertvorstellungen. Die Verhandlungen über das Pandemieabkommen haben beispielsweise gezeigt, wie unterschiedlich die Mitgliedstaaten auf die globale Gesundheitszusammenarbeit blicken. Länder mit hohem Einkommen setzen auf globale Gesundheitssicherheit durch eine stärkere Überwachung des Infektionsgeschehens und zeitnahen Zugang zu genetischen Sequenzdaten von Krankheitserregern. Länder mit mittlerem Einkommen betonen den gerechten Zugang zu medizinischen Gegenmaßnahmen und Gesundheitstechnologien. Die am wenigsten entwickelten Länder wiederum legen Wert auf Solidarität durch eine verlässliche Finanzierung ohne Bedingungen. Diese Unterschiede spiegeln unterschiedliche geopolitische Vorgeschichten und Interessen wider, die sich aus den jeweiligen nationalen Gegebenheiten ergeben. Sie lassen sich nicht allein durch bessere Formulierungen ausräumen. Der gemeinsame Prozess sollte deshalb einen eigenen Arbeitsbereich vorsehen, der sich damit befasst, wie diese Werte miteinander vereinbart werden können: Wie können sich Sicherheit, Gerechtigkeit und Solidarität in einer reformierten globalen Gesundheitsarchitektur ergänzen? Ohne diese Auseinandersetzung drohen die Bemühungen um bessere Koordination und gestraffte Mandate auf einer umstrittenen Grundlage zu stehen. Die genannten Werte können sich überschneiden und ergänzen. Doch die Weltpolitik macht aus ihnen häufig konkurrierende Prioritäten.

Die Reform muss sich daher mit diesen unterschiedlichen, aber legitimen Positionen auseinandersetzen, statt sich allein auf operative Veränderungen, die Koordination zwischen Institutionen und Finanzierungsregelungen zu konzentrieren. Erkennt die Taskforce diesen normativen Pluralismus nicht an, könnten ihre Empfehlungen auf Widerstand stoßen, sobald sie auf der Weltgesundheitsversammlung zwischen den Staaten verhandelt werden.

Die Mitgliedstaaten werden einflussreich bleiben. Aber auch andere UN-Einrichtungen, Institutionen, privatwirtschaftliche Akteure und philanthropische Stiftungen spielen eine Rolle. Entscheidend ist nicht nur, wer Einfluss hat, sondern ob der Prozess die zugrunde liegenden Interessenunterschiede anerkennt und Verantwortung dafür übernimmt, sie zu bearbeiten. Andernfalls droht durch geschickte Diplomatie ein wohlformuliertes Dokument zu entstehen, ohne die grundlegenden Probleme zu lösen.

Inwieweit werden Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen die Reformagenda mitgestalten können?

Amitabha: Der Prozess bietet stärker institutionell verankerte Möglichkeiten zur Mitwirkung als viele frühere Reformprozesse. Er betrifft die globale Gesundheitsarchitektur als Ganzes und reagiert auf umfassendere Herausforderungen, darunter die Krise des Multilateralismus und den Rückgang der Entwicklungsleistungen.

Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen haben eine echte Chance, den Prozess zu beeinflussen. Ob sie diese nutzen können, hängt jedoch davon ab, ob sie Bündnisse bilden, sich fachlich auf Sitzungen vorbereiten, sich regional abstimmen und Reformen der Entscheidungsstrukturen mit Fragen der Finanzierung und Technologie verknüpfen können.

Initiativen wie „Accra Reset“ und die „Lusaka-Agenda“ können zur Bildung solcher Bündnisse beitragen. Wenn Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen zusammenarbeiten, können sie stärkere Vorschläge für regionale Entscheidungsstrukturen vorlegen und sich für eine gewichtigere Rolle regionaler Gesundheitsorganisationen einsetzen. So könnten sie die Agenda selbst prägen, statt lediglich mit am Verhandlungstisch zu sitzen.

Was dürften die wichtigsten politischen Konfliktlinien oder Streitfragen in diesem Prozess sein?

Amitabha: Ich sehe mehrere zentrale Konfliktlinien:

• Globale Zentralisierung oder Subsidiarität: Letztlich geht es hier um Macht und Hegemonie.
• Zentrale Rolle der WHO oder institutionelle Vielfalt: Die WHO versteht sich als zentrale Institution, die Akteure zusammenbringt und Normen setzt. An der Reform sind aber auch Organisationen mit eigenen Mandaten, Strukturen und Entscheidungsverfahren beteiligt.
• Globale Sicherheit oder gesundheitliche Chancengleichheit: Diese Prioritäten können sich ergänzen, konkurrieren aber oft um politische Aufmerksamkeit und Ressourcen. Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen könnten einer allgemeinen Gesundheitsversorgung und der langfristigen Entwicklung ihrer Gesundheitssysteme größere Bedeutung beimessen.
• Vertikale Programme oder Einbindung in nationale Systeme: Hier geht es darum, wie von außen unterstützte Programme mit den nationalen Gesundheitssystemen zusammenwirken sollten.
• Prioritäten der Geber oder Eigenverantwortung der Länder: Es bleibt abzuwarten, ob die Länder Prioritäten und Programme tatsächlich selbst bestimmen werden.
• Vertreten sein oder die Agenda mitbestimmen: Können insbesondere Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen Entscheidungen tatsächlich prägen, statt lediglich vertreten zu sein?
• Zersplitterung oder universeller Anspruch: Wie soll die Architektur funktionieren, wenn Großmächte sich nicht uneingeschränkt an universellen Institutionen beteiligen? Angesichts der instabilen Weltordnung sollte sich die Reform mit dieser Frage befassen.
• Globale öffentliche Güter oder nationale Souveränität: Der Prozess muss klären, wie gemeinsames Handeln aufrechterhalten werden kann, ohne die nationale Autonomie zu missachten.
• Innovation und geistiges Eigentum oder Zugang: Diese Spannungen werden oft nur als Fragen des geistigen Eigentums behandelt, statt den Zugang umfassender in den Blick zu nehmen.
• Wissenschaftliche Erkenntnisse oder politisches Aushandeln: Fachlich angemessene Vorschläge können dennoch auf Widerstand von Regierungen oder Institutionen stoßen, deren Mandate oder Interessen betroffen wären.

In unserer Stellungnahme zur WHO-Konsultation haben wir außerdem eine „konföderale Architektur“ als mögliches Modell für die globale Gesundheitspolitik vorgeschlagen. Sie könnte gemeinsames globales Handeln mit nationaler, regionaler und lokaler Autonomie, Repräsentation und Wirksamkeit in Einklang bringen. Dazu würden Aufgaben verteilt, statt sie bei bestimmten Institutionen oder auf einzelnen Ebenen zu konzentrieren. Diese Idee hat bislang keinen Eingang in die Reformdebatte gefunden. Sie könnte aber einen Ansatz bieten, um mehrere der genannten Konfliktlinien zu bearbeiten.

Es gibt mehrere Vorschläge zur Stärkung der globalen Gesundheitsarchitektur. Welche Reformbereiche hältst du für besonders wichtig, und worauf sollte sich der Prozess zuerst konzentrieren?

Amitabha: Erstens brauchen wir eine gründliche Bestandsaufnahme der Aufgaben und Mandate. Wir müssen verstehen, welche öffentlichen, privaten, staatlichen und nichtstaatlichen Akteure welche Aufgaben wahrnehmen und wie ihre Zuständigkeiten definiert sind. Zweitens benötigen wir eine Übersicht über die Finanzierungsarchitektur. Drittens müssen wir die Strukturen für Innovation, Technologie und Zugang systematisch erfassen. Dabei sollten wir nicht nur institutionelle Regelungen betrachten, sondern auch die Wege, die Produkte innerhalb des Systems durchlaufen. Viertens müssen wir die Entscheidungs- und Steuerungsstrukturen auf regionaler Ebene untersuchen: Welche Aufgaben sollten dort wahrgenommen werden, und wie sollte die Zusammenarbeit organisiert sein?

Welche Aspekte der aktuellen Reformdebatte sind deiner Meinung nach am problematischsten?

Amitabha: Das zentrale Risiko besteht darin, dass Koordination an die Stelle struktureller Reformen tritt. Eine bessere Koordination ist politisch leichter durchzusetzen, als Finanzierungsstrukturen zu verändern, Aufgaben neu zu verteilen oder zu verändern, wer im Rahmen bestehender Mandate Entscheidungsbefugnisse hat.

Die Reform muss außerdem viel genauer definieren, was Eigenverantwortung der Länder bedeutet. Heißt das, dass Geber ihre Projekte an nationalen Aktionsplänen ausrichten? Oder heißt es, dass Länder ihre Prioritäten und die Mittelverteilung tatsächlich selbst bestimmen und dafür sorgen, dass über die Entscheidungen und ihre Umsetzung Rechenschaft abgelegt wird?

Schließlich muss die Reform berücksichtigen, wie die Architektur widerstandsfähig bleiben kann, wenn Großmächte sich zurückziehen oder nicht mitwirken wollen. Sie sollte Strukturen hervorbringen, die solche Rückzüge verkraften oder zumindest deren Folgen abmildern können.

Wenn du auf das heutige globale Gesundheitssystem blickst: Wo siehst du den größten Reformbedarf?

Amitabha: Den größten Reformbedarf sehe ich an den Schnittstellen der bestehenden Institutionen: zwischen Mandaten und Finanzierung, zwischen globaler, regionaler und nationaler Ebene, zwischen Gebern und Ländern sowie zwischen globalen Normen und ihrer Umsetzung auf nationaler Ebene.

Wir müssen uns auch mit dem Verhältnis zwischen sicherheitsorientierten Maßnahmen bei Gesundheitsnotlagen und den regulären Gesundheitssystemen einschließlich einer allgemeinen Gesundheitsversorgung befassen.

Wie sollte der Reformprozess strukturelle Ungleichheiten in den globalen Entscheidungsstrukturen im Gesundheitsbereich angehen, insbesondere bei Forschung, Innovation, Technologietransfer und Zugang?

Amitabha: Innovation und Zugang müssen als zentrale Aufgaben der politischen Steuerung behandelt werden, nicht als nachgelagerte technische oder programmbezogene Fragen. Nur so kann die Reform strukturelle Ungleichheiten angehen.

Ich würde vorschlagen, die gesamte Innovationskette systematisch zu erfassen: öffentliche Forschungsfinanzierung, die Festlegung von Prioritäten, klinische Forschung, geistiges Eigentum, behördliche Zulassung, Herstellung, Technologietransfer, Beschaffung, Finanzierung und Verteilung.

Der Zugang zu Arzneimitteln könnte ein besonders klarer Prüfstein dafür sein, ob die Eigenverantwortung der Länder tatsächlich mit Inhalt gefüllt wird. Die WHO unterhielt ab Ende der 1970er Jahre über mehrere Jahrzehnte ein „Drug Action Programme“. Es unterstützte Länder dabei, eigene Kapazitäten für den Zugang zu Arzneimitteln und Gesundheitstechnologien aufzubauen. Das Programm half ihnen, ihre Infrastruktur zu stärken und eigenständiger zu werden. Die damalige „Essential Drugs List“, heute „Essential Medicines List“, war Teil dieser umfassenderen Entwicklung. Daraus lässt sich lernen, dass praktische Programmunterstützung von einem übergeordneten politischen Gestaltungsziel geleitet sein kann.

Welche Rolle kann die Zivilgesellschaft im Reformprozess spielen?

Amitabha: Die Zivilgesellschaft sollte nicht einfach als eine weitere Gruppe betrachtet werden, die man konsultiert. Sie sollte an der Entwicklung und Ausgestaltung konkreter inhaltlicher Vorschläge mitwirken. Konsultationen sollten bewusst so angelegt sein, dass sie Rechenschaft über den Prozess selbst und über seine Ergebnisse ermöglichen. Dazu gehört Transparenz darüber, wie Entscheidungen getroffen werden und was sie bewirken.

Welche zentrale Botschaft möchtest du den Entscheidungsträger*innen mitgeben, die an diesem Prozess beteiligt sind?

Amitabha: Bitte verwechselt eine neu gezeichnete Landkarte nicht mit einem veränderten Gelände.

Die Reform hat bereits etwas Wichtiges erreicht: Sie hat bislang getrennt geführte Debatten über globale Gesundheitsreformen in einem formellen, von den Mitgliedstaaten geleiteten multilateralen Prozess zusammengebracht. Die WHO verdient Anerkennung dafür, dass sie diese Initiativen zusammengeführt und das Vertrauen in eine regelbasierte internationale Ordnung gestärkt hat.

Die eigentliche Bewährungsprobe ist jedoch, ob die Reform verändert, wie Aufgaben, Entscheidungsbefugnisse, Finanzmittel und technologische Kapazitäten verteilt sind. Wo Aufgaben besser auf regionaler Ebene wahrgenommen werden können, sollten regionale Institutionen zu eigenständigen Akteuren mit tatsächlichen Entscheidungsbefugnissen werden. Dabei muss die Abstimmung mit den nationalen Systemen erhalten bleiben.

Der einjährige Zeitplan kann helfen, den politischen Schwung aufrechtzuerhalten. Der Prozess darf aber nicht mit einer Erklärung enden, die sich allein auf Koordination beschränkt. Er muss die Grundlagen für einen langfristigen strukturellen Wandel legen.

Wir sollten die Reform nicht daran messen, wie umfassend das Abschlussdokument aussieht. Entscheidend ist, ob ein Land mit begrenzten finanziellen, technischen und institutionellen Kapazitäten nachweislich besser in der Lage ist, seine eigenen Prioritäten im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu setzen und sich die globalen öffentlichen Güter zu sichern, die es nicht allein bereitstellen kann. Das wäre ein bedeutsames Ergebnis der Reform. Ich bleibe hoffnungsvoll.

Dr. Sarkar wurde eingeladen, am Prozess zur Reform der globalen Gesundheitsarchitektur teilzunehmen, und reichte im April 2026 im Rahmen der WHO-Konsultation mit relevanten Akteuren offiziell einen Beitrag ein. Dieser steht unten (auf Englisch) zum Download bereit.