Die Taskforce des von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geleiteten Prozesses zur Reform der globalen Gesundheitsarchitektur bereitet derzeit ihren Zwischenbericht vor, der bis November vorliegen soll. Wir fragen Expert*innen für globale Gesundheit: Kann dieser Prozess zu einem gerechteren globalen Gesundheitssystem führen?

In unserer dreiteiligen Interviewreihe sprechen wir mit Dr. Amitabha Sarkar (Universität Tampere und Forschungsinstitut der Vereinten Nationen für soziale Entwicklung, UNRISD), Dian Maria Blandina (Universität der Vereinten Nationen) und Aggrey Aluso (Resilience Action Network Africa, RANA). Wir fragen, wie eine wirksame Reform aussehen könnte, wessen Stimmen die Debatte prägen und ob Länder und Gemeinschaften mit bislang wenig Einfluss künftig stärker über die Entscheidungen mitbestimmen können, die ihre Gesundheit betreffen.

Aggrey Aluso ist ein kenianischer Aktivist für Gesundheit und soziale Gerechtigkeit und Geschäftsführer von Resilience Action Network Africa (RANA). Zuvor war er in leitenden Positionen bei der Open Society Initiative for Eastern Africa und am Centre for Global Public Health der University of Manitoba tätig. Seine Arbeit konzentrierte sich dabei auf gesundheitliche Chancengleichheit und einen gerechten Zugang zu Impfstoffen.

Wenn du auf den bisherigen Verlauf des WHO-Prozesses zur Reform der globalen Gesundheitsarchitektur blickst: Was stimmt dich zuversichtlich?

Aggrey Aluso: Mir gibt Hoffnung, dass zumindest offiziell anerkannt wird, dass die derzeitige globale Gesundheitsarchitektur reformiert werden muss. Anzuerkennen, dass sich die Zeiten und die Rahmenbedingungen verändert haben, ist ein wichtiger Ausgangspunkt.

Ich begrüße auch den dezentralen Ansatz, bei dem verschiedene Akteure und Regionen zum Prozess beitragen. Dieser fach- und sektorübergreifende Ansatz ist wichtig, weil dadurch unterschiedliche Perspektiven in den Reformprozess einfließen können.

Wo siehst du im heutigen globalen Gesundheitssystem den größten Reformbedarf?

Aggrey Aluso: Den größten Reformbedarf sehe ich in den Entscheidungs- und Machtstrukturen: Wie werden Entscheidungen getroffen, wer ist wie vertreten und wessen Interessen prägen die Prozesse und Entscheidungen?

In der globalen Gesundheitspolitik sind Einfluss und Beteiligung äußerst ungleich verteilt. Bestimmte Regionen sind überrepräsentiert, andere hingegen deutlich unterrepräsentiert. Führungspositionen in der WHO und anderen globalen Gesundheitsinstitutionen sind traditionell überwiegend mit Menschen aus Ländern des Globalen Nordens besetzt. Sie spiegeln die Vielfalt der Länder nicht ausreichend wider. Auch zwischen den Geschlechtern besteht ein erhebliches Ungleichgewicht. Obwohl Frauen eine zentrale Rolle dabei spielen, wie gesundheitliche Herausforderungen erlebt und bewältigt werden, sind sie in den Entscheidungsgremien der globalen Gesundheitspolitik nach wie vor deutlich unterrepräsentiert.

Länder des Globalen Südens, die vor erheblichen gesundheitlichen Herausforderungen stehen, sind nur unzureichend vertreten. Ihre Prioritäten werden in der globalen Gesundheitspolitik oft nicht angemessen berücksichtigt. Die räumliche Konzentration von Institutionen und Entscheidungsgremien in Genf, Washington, New York und europäischen Hauptstädten verstärkt diese Ungleichheiten. Ich würde das als „Politik des Raums“ bezeichnen: Es macht einen Unterschied, wo Entscheidungen getroffen werden. Viele Menschen aus Afrika können beispielsweise aufgrund von Visabeschränkungen nicht an Treffen wie der Weltgesundheitsversammlung teilnehmen. Dadurch verschärfen sich die Machtungleichgewichte weiter.

Wir müssen auch berücksichtigen, wie sehr sich die Rahmenbedingungen für Gesundheit verändert haben. Gesundheit betrifft nicht nur den Menschen. Der One-Health-Ansatz betrachtet die Gesundheit von Menschen, Tieren und Umwelt im Zusammenhang und bezieht auch den Klimawandel ein. Dennoch konzentrieren sich unsere gesundheitspolitischen Debatten meist auf die menschliche Gesundheit, ohne das gesamte Ökosystem und seine Auswirkungen auf die Gesundheit ausreichend zu berücksichtigen.

Auch die demografischen und geopolitischen Verhältnisse haben sich verändert, doch die globalen Entscheidungsstrukturen im Gesundheitsbereich haben damit nicht Schritt gehalten. Junge Menschen machen insbesondere in Afrika einen großen Teil der Bevölkerung aus, doch ihre Stimmen werden selten gehört. Zivilgesellschaftliche Organisationen werden ebenfalls an den Rand gedrängt.

Theoretisch sind Regierungen dafür verantwortlich, das öffentliche Interesse zu vertreten. In der Praxis hören sie jedoch manchmal anderen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Akteuren aufmerksamer zu als ihren eigenen Bürger*innen. Das zeigt sich etwa bei den Verhandlungen über den Zugang zu Krankheitserregern und den Vorteilsausgleich (Pathogen Access and Benefit-Sharing, PABS). Dort hatten die Positionen der Industrie erheblichen Einfluss, und Fortschritte wurden verzögert. Unternehmen haben einen Zugang zu Regierungen, der gewöhnlichen Bürger*innen verwehrt bleibt. Zivilgesellschaftliche Organisationen haben dagegen nur begrenzten Zugang zu den formellen Verhandlungen.

Die Zivilgesellschaft wird oft nur am Rande oder rein symbolisch beteiligt. Regierungen erarbeiten ihre Positionen häufig in ihren Hauptstädten und bringen sie in internationale Verhandlungen ein, ohne sich zuvor ernsthaft mit den Menschen auszutauschen, die sie vertreten sollen.

Wir müssen der Ausgrenzung bestimmter Bevölkerungsgruppen entgegenwirken und dafür sorgen, dass Regierungen und Institutionen gegenüber den Bürger*innen stärker Rechenschaft ablegen. Wir müssen sicherstellen, dass Gesundheit als demokratisches Recht geschützt und verwirklicht wird.

Möglicherweise braucht der Reformprozess einen zusätzlichen Schwerpunkt: Er sollte ausdrücklich die strukturellen Bedingungen behandeln, die Gesundheit beeinflussen, die daraus entstehenden Gefährdungen sowie die Ungleichheiten und Machtverhältnisse, die Entscheidungen prägen.

Wie realistisch ist es, dass der aktuelle Prozess diese Entscheidungs- und Machtstrukturen verändert?

Aggrey Aluso: Ich sehe darin einen Schritt auf einem längeren Weg, der gewisse Fortschritte ermöglichen könnte.

Angesichts der politischen Kräfteverhältnisse halte ich es nicht für realistisch, allein von diesem Prozess grundlegende Reformen zu erwarten. Das haben wir an den Kontroversen um das hochrangige UN-Treffen zur Pandemieprävention, -vorsorge und -bekämpfung gesehen. Selbst vermeintlich einfache Fragen können politisch stark umstritten sein.

Ein Prozess, der Machtverhältnisse verändern und Macht in der globalen Gesundheitspolitik neu verteilen will, wird unweigerlich auf Widerstand stoßen. Das UN-System räumt in seiner derzeitigen Form bestimmten Interessengruppen und traditionell mächtigen Ländern beträchtlichen Einfluss ein. Ich erwarte nicht, dass sie diese Macht freiwillig abgeben.

Das Ziel ist wichtig, und ich begrüße den Prozess als ersten Schritt. Doch eine wirksame Reform wird Zeit brauchen und nur schrittweise vorankommen.

Welche Akteure werden deiner Meinung nach den größten Einfluss auf den Reformprozess und die Debatte haben?

Aggrey Aluso: Ich gehe davon aus, dass es dieselben Akteure sein werden, die schon bisher privilegierten Zugang zu Entscheidungen hatten und großen Einfluss ausüben konnten.

Ich wurde eingeladen, am Prozess zur Reform der Gesundheitsarchitektur der Afrikanischen Union teilzunehmen, der im Februar während des AU-EU-Gipfels beschlossen wurde. Ich habe an mehreren Sitzungen teilgenommen und gesehen, wie die Beteiligung organisiert ist und wessen Stimmen besonderes Gewicht haben.

Auch im Prozess der Afrikanischen Union finden vor allem diejenigen Gehör, die bereits einflussreiche Positionen innehaben. Menschen, die sich schon immer um Zugang bemühen mussten, kommen dagegen kaum zu Wort. Das wirft die Frage auf, ob wir tatsächlich neue Perspektiven einbeziehen oder lediglich eine Echokammer schaffen, in der etablierte Akteure ihre Vorstellungen davon wiederholen, was für die Bevölkerung am besten sei – ohne die Betroffenen ausreichend einzubeziehen.

An Analysen der Probleme mangelt es nicht. Wir wissen bereits, dass das System von Ungleichheit geprägt ist und nicht alle ausreichend vertreten sind. Wir müssen grundsätzlicher fragen: Wie ist es dazu gekommen? Warum funktioniert das System weiterhin so? Und welche Anreize könnten die Akteure dazu bewegen, anders zu handeln?

Auch innerhalb Afrikas bestimmen weitgehend Regierungen und solche Akteure die Beteiligung, die mit den Entscheidungszentren in afrikanischen, europäischen und amerikanischen Hauptstädten verbunden sind.

Menschen zusammenzubringen erfordert zudem Ressourcen. Es ist entscheidend, wer die Teilnahme finanziert, denn das kann beeinflussen, wessen Perspektiven Gehör finden und wessen Interessen berücksichtigt werden.

Wenn wir keinen deutlich radikaleren Ansatz verfolgen und keine Akteure außerhalb der etablierten Strukturen einbeziehen, die die Form der Beteiligung grundlegend verändern können, werden, so fürchte ich, weiterhin dieselben privilegierten Stimmen dominieren.

Wie viel Einfluss werden Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen deiner Einschätzung nach auf die Reformagenda nehmen können?

Aggrey Aluso: Ich bin skeptisch. Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen werden den Prozess meiner Einschätzung nach zwar in gewissem Maße beeinflussen, aber nicht entscheidend prägen. Ihre Beiträge könnten mitbestimmen, was politisch akzeptabel ist. Ich erwarte jedoch nicht, dass ihre Perspektiven die Agenda grundlegend bestimmen werden.

Die derzeitigen Beteiligungsstrukturen setzen dem Prozess bereits Grenzen. Er wird nach wie vor weitgehend von Regierungen geleitet. Bei allem Respekt: Unsere Regierungen setzen sich nicht immer ausreichend für diese Themen ein. Sie spüren die Folgen nicht unbedingt so unmittelbar wie ihre Bürger*innen und äußern sich oft erst dann deutlich, wenn ein Thema politisch größere Bedeutung gewinnt.

Das ist ein Grund dafür, dass sich die Diskussionen so stark auf die Finanzierung und weniger darauf konzentrieren, wie Entscheidungen getroffen werden. Zivilgesellschaftliche Organisationen, insbesondere aus Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, sind weiterhin unzureichend eingebunden.

Der Prozess hätte bewusst an der Basis ansetzen müssen. Wir hätten ausreichend Zeit einplanen sollen – vielleicht drei Jahre. Im ersten Jahr hätte es auf nationaler Ebene einen breiten und ernsthaften Austausch mit verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen geben sollen. Daraus hätten nationale Positionen hervorgehen können, die anschließend auf regionaler, subregionaler und kontinentaler Ebene aufeinander abgestimmt worden wären.

Afrikanische Staats- und Regierungschefs fordern mit der Initiative „Accra Reset“ mehr Eigenständigkeit und Souveränität für Afrika sowie eine Verschiebung der Machtverhältnisse. Wie hängen diese Forderungen mit dem aktuellen WHO-Reformprozess zusammen? Und könnten sie stärker in die breitere Debatte einfließen?

Aggrey Aluso: Im WHO-Prozess wird anerkannt, dass es sinnvoll ist, Macht von zentralen Strukturen auf die Regionen zu verlagern. Unter den derzeitigen Bedingungen halte ich das für einen richtigen Ansatz.

Wenn Entscheidungen von einer zentralen Stelle abhängen, die weit vom Ort des Geschehens entfernt ist, können bürokratische Hürden schnelle Reaktionen verzögern. Bevor die afrikanische Gesundheitsbehörde Africa CDC selbst Gesundheitsnotstände ausrief, hing es beispielsweise oft von den bürokratischen Abläufen der WHO ab, ob umfangreiche Maßnahmen eingeleitet wurden.

Je mehr Macht und Entscheidungsbefugnisse wir auf die Regionen und, wo sinnvoll, auf möglichst lokale Ebenen übertragen, desto schneller und wirksamer können wir auf Gesundheitsnotstände reagieren. Dabei müssen die weltweite Abstimmung und gemeinsame Standards erhalten bleiben.

Die Initiative „Accra Reset“ wirft auch wichtige Fragen zur Souveränität im Gesundheitsbereich und zur Reform der Finanzierungsstrukturen auf. Eine der größten strukturellen Herausforderungen besteht darin, dass Länder für ihre Gesundheitsversorgung lebenswichtige Güter und Dienstleistungen bezahlen müssen, ihr fiskalischer Spielraum aber durch die globale Finanzarchitektur eingeschränkt wird.

Diese Fragen hängen zusammen. Wir müssen anerkennen, wie wichtig Souveränität, dezentrale Verantwortung und die Fähigkeit sind, medizinische Produkte herzustellen und Gesundheitssysteme auf regionaler und lokaler Ebene zu organisieren.

Ich sehe eine klare Chance, dass sich die Initiative „Accra Reset“ und der WHO-Prozess ergänzen, statt gegeneinander zu arbeiten oder zu konkurrieren. Stärkere Regionen, die ihre Angelegenheiten selbst regeln können, würden auch die Arbeit der WHO erleichtern: Sie könnten schneller reagieren und sich auf regionaler Ebene besser unterstützen.

Der jüngste Einsatz gegen Ebola hat mich ermutigt. Er war bei Weitem nicht perfekt. Aber ich habe gesehen, dass afrikanische Länder dazu beigetragen haben – und das war nicht immer selbstverständlich. Früher waren solche Notfallmaßnahmen oft von den üblichen Gebern und globalen Mächten abhängig, darunter die EU und die Vereinigten Staaten.

Jedes Land hat etwas beizutragen, auch wenn es eher Personal als Geld zur Verfügung stellen kann. Ein weiterer positiver Schritt ist die Einrichtung kontinentaler Fonds. Die Afrikanische Union hat die Idee eines Souveränitätsfonds aufgegriffen, der meines Wissens bereits beschlossen wurde.

Das sind ermutigende Entwicklungen. Ich hoffe, dass der WHO-Prozess sie unterstützen wird.

Wie könnte der Reformprozess strukturelle Ungleichheiten in Forschung, Innovation und Technologietransfer sowie beim Zugang zu Gesundheitsprodukten abbauen? Was wäre dafür nötig?

Aggrey Aluso: Im Idealfall könnten demokratischere Entscheidungsstrukturen dazu beitragen, diese Ungleichheiten abzubauen. Wenn wir eine globale Gesundheitsarchitektur schaffen, die den demografischen und epidemiologischen Gegebenheiten Rechnung trägt und sich an wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert, könnten wir einem gerechteren System näherkommen.

Damit könnte sich auch die Einsicht durchsetzen, dass die weltweite Gesundheitssicherheit am besten gewährleistet ist, wenn Länder Zugang zu Technologien haben, in technischen Fragen ohne Zwang zusammenarbeiten und zum gegenseitigen Nutzen kooperieren, statt nach dem Prinzip „Leistung gegen Gegenleistung“ zu handeln.

Ich würde allerdings nicht allzu große Hoffnungen darauf setzen, dass gerade dieser Prozess solche Veränderungen bewirkt. Parallel zur Reform der globalen Gesundheitsarchitektur laufen langwierige Verhandlungen über eine ausgewogenere technische Zusammenarbeit und ein multilaterales System, von dem alle Seiten profitieren. Doch auch dort leisten Akteure Widerstand, die ihre privilegierten Positionen bewahren wollen.

Dieselben Spannungen werden auftreten, wenn darüber entschieden wird, wie die globalen Entscheidungsstrukturen im Gesundheitsbereich neu gestaltet werden sollen. Einige Akteure werden nur ungern Macht abgeben, und bestehende Interessen werden weiterhin Einfluss ausüben.

Deshalb möchte ich realistisch bleiben, ohne die Hoffnung auf Fortschritte aufzugeben.

Welche Rolle sollte die Zivilgesellschaft bei der Reform der globalen Gesundheitsarchitektur spielen?

Aggrey Aluso: Die Zivilgesellschaft hätte von Anfang an eine zentrale Rolle dabei spielen sollen, unterschiedliche Perspektiven zusammenzutragen und die Grundlage für die Debatte zu schaffen. Dieser Zug ist leider abgefahren. Der Prozess befindet sich bereits in einer anderen Diskussionsphase.

Dennoch muss die Zivilgesellschaft die an den Verhandlungen beteiligten Akteure weiterhin daran messen, ob sie ihre Zusagen für ein gerechtes globales Gesundheitssystem einhalten. Wir müssen eine wirksame Beteiligung einfordern, die die Vielfalt der Zivilgesellschaft widerspiegelt, und sicherstellen, dass ihre Perspektiven in den Prozess einfließen.

Wie bereits gesagt, reichen die derzeitigen Beteiligungsmöglichkeiten nicht aus. Selbst wer eingeladen wird, hat keine Garantie, zu Wort zu kommen. Wer keine große, weithin bekannte multilaterale Organisation vertritt, findet nur schwer Gehör. Wir, die mit Basisorganisationen arbeiten, haben weitaus weniger Möglichkeiten.

Die Zivilgesellschaft hat eine wichtige Aufgabe, und wir müssen unsere Anstrengungen in der wenigen verbleibenden Zeit verdoppeln. Doch uns fehlen die Mittel. Viele von uns müssen bereits mit sehr knappen Budgets arbeiten und zugleich erhebliche Kürzungen verkraften.

Welche zentrale Botschaft möchtest du den Entscheidungsträger*innen mitgeben, die an diesem Prozess beteiligt sind?

Aggrey Aluso: Es kommt allen Menschen weltweit zugute, wenn wir eine globale Gesundheitsarchitektur schaffen, die ihren Aufgaben gerecht wird und angesichts der derzeit besonders hohen Risiken die weltweite Gesundheitssicherheit gewährleisten kann.

Ansätze, die den eigenen Zielen zuwiderlaufen oder nur den eigenen Interessen dienen, wie wir sie derzeit beobachten, sind äußerst kontraproduktiv. Viele der Bedrohungen, vor denen wir stehen, hätten vermieden werden können, wenn wir eine funktionierende globale Gesundheitsarchitektur hätten.

Ich denke, wir sollten Gesundheit als globales öffentliches Gut schützen. Über ihren Schutz sollten alle mitbestimmen, die davon betroffen sind – also wir alle, einschließlich der Zivilgesellschaft. Seien wir in diesem Sinne egoistisch und schützen wir unsere Gesundheit, damit wir auch all die anderen Möglichkeiten nutzen können, die das Leben uns bietet.